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    【消费者权益保护教育宣传周】保险理赔篇
    发布时间:2020-03-13 阅读数:1772次 来源:办公室
    一、理赔处理的流程是怎么样的?
    理赔处理过程一般包括以下五个环节:报案、申请、审核、结案、支付。报案是指保险事故发生后,投保人、被保险人或者受益人通知保险公司,保险公司对保险事故进行登记的过程;申请是指被保险人或受益人向保险公司提交理赔申请的过程;审核是指保险公司根据保险合同对提交的理赔申请材料进行审核,核定是否赔付,如何赔付的过程,保险公司在核定过程中会对部分案件进行调查;结案是保险公司做出最终理赔决定的过程;支付是保险公司向申请人支付理赔款项的过程。
    二、客户不及时报案会影响理赔结果吗?可以通过哪些途径报案?报案需要准备哪些信息?
    根据《保险法》第21条规定,如果不及时报案,导致保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的,保险公司对无法确定的部分不承担赔偿责任。因此,为最大限度保障理赔利益,建议发生保险事故后第一时间内向保险公司进行报案。可以拨打保险公司客服热线、APP自助报案、或者通知保险代理人进行报案,报案前要准备好保单号或被保险人身份证号、事故时间、事故地点、事故经过、就诊医院等信息。保险公司收到报案申请后,会对报案信息进行审核,对符合条件的案件提供直赔、快赔、先赔等服务。
    三、在浙江投保,后来去了外省,如何申请理赔?
    随着科技的发展和运用,除了亲临各家保险公司柜面办理理赔申请、委托保险代理人代办理赔申请的传统理赔申请方式,很多保险公司都推出线上理赔申请方式,可通过各家保险公司APP或微信公众号进行自助理赔申请。申请时需要注意两点:一是申请时效:治疗结束或资料准备齐全后,要及时向保险公司申请理赔,以免超过法定诉讼时效。保险法规定,人寿保险法定诉讼时效是5年,人寿保险之外的法定诉讼时效是2年。二是申请资格人:非身故类的理赔申请人为被保险人本人,若被保险人无民事行为能力或限制民事行为能力,由被保险人监护人协助申请;身故类的理赔申请人为保险合同的指定身故受益人,若未指定身故受益人则由被保险人的法定继承人申请,为避免申请手续繁杂,建议投保时尽量指定身故受益人。
    四、理赔申请需要准备哪些材料?
    理赔申请材料主要有三大类:一是身份证明材料。身份证明材料包括被保险人、受益人身份证明文件、被保险人与受益人关系证明等。二是保险事故证明材料。不同保险事故类型提供的材料不同,医疗类一般需要提供医疗诊治资料、医疗费用收据、医疗费用明细清单等;重大疾病类一般需要提供重大疾病诊断证明,以出险率最高的恶性肿瘤为例,申请恶性肿瘤需要提供病理报告;身故类一般需要提供死亡证明、火化证明、户藉注销证明中的任意两项;伤残类一般需要提供司法鉴定中心出具的伤残鉴定报告。需要特别注意的是,如果保险事故有公检法等司法机关介入处理的,还需提供司法机关的认定材料。如交通事故,需提供《交通事故责任认定书》。三是理赔款支付材料。出于理赔款支付安全的考虑,保险公司一般采用银行转账方式支付,需提供以申请资格人开户的活期可结算账户的银行卡或存折。还有两点需要注意:一是如果是身故类理赔或赔付后保险合同终止的,还需提供保险合同原件;二是部分地区在开展“无证明城市“建设,保险公司在当地政府平台上可以查询到的证明材料,申请人无需提供.目前各地及各家保险公司落实情况不完全一致,具体可向当地保险公司咨询。
    五、理赔案件保险公司的处理时效是多少天?
    根据《保险法》23条和《保险小额理赔服务指引(试行)》的规定:保险小额理赔自消费者提交索赔申请、交齐索赔资料之日起5个自然日内结案率不低于80%;其余案件是30个自然日。保险小额理赔是指消费者索赔金额较小、事实清晰、责任明确的机动车辆保险(以下简称车险)和个人医疗保险理赔。个人医疗保险小额理赔是指索赔金额在3000元以下,事实清晰、责任明确,且无需调查的费用补偿型、定额给付型个人医疗保险理赔。车险小额理赔是指发生事故仅涉及车辆损失(不涉及人伤、物损),事实清晰、责任明确,且索赔金额在5000元以下的车险理赔。
    六、常见的保险公司不予赔付的情形有哪些?
    以人身保险为例,常见的保险公司不予赔付的情形有4种,分别:一是购买的保险产品责任不全。个人人身保险产品有重大疾病险、医疗险、意外险、年金险等品种,不同品种对应的保险责任是不一样的。比如:你买的是理财险,那生病了就赔不了;你买的是重大疾病险,那住院医疗费用就无法报销。所以,我们在购买保险产品时,一定要看清楚这个产品的保障范围。二是投保时未履行如实告知义务。保险合同是一份诚信合同,投保时如实告知是投、被保险人的法定义务。举个例子来说,一名糖尿病患者,买了一份重疾险和住院险,投保时没有告诉保险公司自己有糖尿病,保险公司在不知情的情况下作出了同意承保的决定。承保后1年,因糖尿病住院并申请理赔,根据《保险法》第16条的规定,保险公司是可以不赔付并解除保险合同的,是否退还保费视情况而定。所以,我们在购买保险产品时,一定要仔细阅读投保书,对于投保书需要告知的事项,如实填写和申报。三是条款约定的责任免除事项。保险条款中都有一个“责任免责条款“,如果发生”责任免除条款“中的保险事故,保险公司是不承担赔付责任的。比如:住院医疗险常见的责任免除事项有“投保前疾病、先天性疾病、精神疾病、艾滋病、美容整形、和怀孕相关的住院”等(不同条款责任免除约定不一样,以具体条款为准)。所以,投保时,看清楚保险合同”不保什么“是非常重要的。“不保什么”除了仔细阅读责任免除条款,还要重点关注保险条款中加黑加粗的文字、或者是灰底的文字,一定要逐字逐句阅读,这些也是“不保什么”的内容。四是等待期内发生保险事故。个人寿险中的重大疾病险、住院医疗险,都有等待期条款,等待期也叫观察期,等待期内发生保险事故,保险公司是不承担赔付责任的。常见重大疾病险等待期是90天或180天,住院医疗险等待期是30天,具体以保险合同为准 。
    七、多家保险公司投保多份保险,能重复理赔吗?
    这个要看投保的具体保险产品。以人身保险为例,产品根据给付功能可分为给付型和补偿型两种,重大疾病、身故、残疾属于给付型,费用医疗险属于补偿型。1、给付型保险可以重复理赔。即:多家保险公司投保,多份投保,独立赔付,投保多少赔多少,与发生的医疗费用无关,与是否获得医疗费用报销也无关。比如:三家公司分别投保重大疾病险,保额分别是20万、20万、30万,投保3年后发生了合同约定的重大疾病,则三家保险公司需分别赔付20万、20万、30万。给付型保险产品中有一点需要注意,监管部门对于未成年人以死亡为赔偿条件的保险是有保额限制的,0-9周岁不得超过20万,10-17周岁不得超过50万。多家公司投保时,一定不要超过上述保额限制。2、补偿型医疗险遵循费用补偿原则,不能重复理赔。多家公司投保,或同类产品多份投保,只能在实际发生的费用额度内按合同进行赔付,即:多家保险公司理赔的金额不得超过实际支出的医疗费用。比如:三家公司分别投保了住院医疗险,因疾病住院花费1万元,如果其中一家公司对于本次住院的合理医疗费用已全额赔付,另外两家公司是无需再赔付的。因此,费用型医疗险并非多多益善,要根据个人医保情况、单位报销情况合理地投保。
    八、如果对保险公司的理赔决定不满意,可以通过哪些途径处理?
    首先,可以和保险公司协商处理,各家保险公司都有对外公布的客服热线和投诉电话;其次,可以向当地保险协会的保险消费者权益保护中心申请第三方调解;最后,可以向当地人民法院提起诉讼。